本文转载自：江门日报

记者：梁绮桦

通讯员：施丽君、李玉婷

 

患了慢性病，让人烦心不已，但能轻松、开心养病，却是大家乐意见到的事。近日，蓬江区居家养老服务中心“耆乐安康”慢性病自我管理计划（下称“耆乐安康”计划）结项。这个为期半年的计划，采取上门跟踪随访和中心服务相结合的形式，为独居困难长者上门提供高血压、糖尿病知识教育服务、送靓汤等服务，协助老人们提高对疾病的认知和预防，从而达到轻松养病的目的。有专家评价，该计划是中医疾病管理与居家养老服务资源结合的新尝试。

 

背景：大部分老人对自身疾病不了解

“耆乐安康”计划的服务内容既有针对性，而且多样化，包括定期血糖、血压监测，健康（饮食、运动）咨询服务；行为干预（劝导减少烟酒量，戒烟戒酒）；非药物治疗（穴位按摩等）；系列养生保健知识讲座；靓汤配送。目的是协助已确诊的患者或疾病高危人群提高对疾病的认知和预防。

▲医护人员上门指导老人用药

 

为什么会有这个计划呢？据蓬江区居家养老服务中心项目负责人黄瑞娥介绍，今年3月，该中心为152名困难老人上门服务，开展血糖、血压健康筛查。筛查结果发现，这些老人中已确诊患有高血压的人数比例达38.16%，患有糖尿病的人数相对较少，同时患有两种疾病人数比例也有7.24%。但大部分患病的老人对自己的患病情况、饮食控制、运动调节等都不了解，部分老人还不按时按量服药，造成血糖、血压值不稳定，加重了病情。有鉴于此，蓬江区居家养老服务中心启动了“耆乐安康”计划。

    

成效：近800人次享受服务

该计划实施半年以来，共有49名老人、320人次享受了上门随访服务；开展养生保健知识讲座8场，有292人次的老人享受了服务；上门送靓汤6次，有180人次喝上了靓汤。而且协助确诊患者或疾病高危人群提升对疾病的认知和自我管理能力，增强了老人们对治疗疾病的信心，培养其健康的生活方式，提高了生活质量。

在服务的老人中，赵伯、芦婆婆、张婆婆的血压都存在收缩压超过190的情况，且3位对象都出现过自行断药、不复诊的情况。经过该中心医护专员上门随访后，目前三人的血压较之前稳定，并能坚持健康饮食、运动，按时就医、吃药。

张凤如婆婆是独居老人，文盲。工作人员发现她从医性强，定期服药，其家属也定期为她到医院开药，但张婆婆的血压仍高且不稳定。经了解，原来张婆婆因为是文盲，服用药物较多，会出现漏服药或嫌麻烦不愿意服药的情况。工作人员协助她学习了如何分药、按医嘱服药。目前，张婆婆完全能自行按医嘱服药，血压收缩压控制稳定，而且积极配合后续的跟踪随访。

▲老人在医护人员的指导下做保健运动

 

“我妈妈参加计划后，社工定期上门为她测量血压，关心她吃药的情况，还陪她一起做运动，还有送汤服务等。我妈妈现在比以前更重视自己的身体健康了，每次她老人家看到社工上门都笑得很开心啊。真的很感谢政府，现在有这么多关爱老人的服务项目。”张婆婆的女儿说。

“很感谢有这个计划，我平时很少机会能了解到疾病的预防保健知识。自从参加了这个计划后，才知道原来自己之前很多不良的生活习惯会诱发疾病的产生或者加重，现在我已经学会控制自己的病情了。”72岁的李凤兰婆婆说。

    

声音：让空巢、孤寡老人感到不孤单

岭梅社区居委会主任江春花：社区里的空巢、孤寡老人是最需要关心和帮助的群体，他们的健康问题需要大家共同关注。蓬江区居家养老服务中心开展的“耆乐安康”计划，使空巢、孤寡困难老人能发挥自身的健康潜能和主观能动性，提高他们的自我保健意识和健康的生活方式，更让他们感受到社区大家庭的温暖，让他们感到不孤单。

五邑中医院老年科主任韦继政：社工定期上门督促社区的独居困难老人吃药，监测老人们的血糖、血压，开展养生保健知识讲座，这种做法和关怀当然好。对已确诊的老年患者或疾病高危人群，都应该提高其对疾病的认知和预防。对于靓汤配送服务，就要视乎老人家的体质情况而定。例如如果汤水是偏寒凉的，那么就不适合体质虚弱的老人家喝。煲什么汤要看体质，建议煲一些温和的汤水较好。患有心脑血管病的老年人，平时可以多煲一些丹参、田七、天麻、猪骨汤。

 

专家说法

李玉仪（香港理工大学应用社会科学系项目主任）：

医养结合的新尝试

“耆乐安康”慢性病自我管理计划，是中医疾病管理与居家养老服务资源结合的新尝试。

蓬江区居家养老服务中心上门服务对长者的身体、心理、社交、经济进行全面评估的基础上，基于大部分对象患有难以治愈的高血压、糖尿病等慢性病，识别长者减缓疾病痛苦的需求，精准匹配资源，采取药物治疗（劝导就医、药物管理）以及非药物治疗（健康饮食、运动管理、中医药膳、穴位按摩）的方法，增进长者自我管理慢性病的知识及方法，透过长者培力，建立长者慢性疾病管理长效机制，提升其应对慢性病的自信心。

该计划采用介入前后设评估，以探索对病情带来改善的主要因素，并作深入分析，期望为长者提供更贴切的照顾计划。

此外，该计划医养结合的方式能够使长者学习和维持健康生活方式，减缓机体衰退带来的痛苦，同时减轻就诊成本，延长在熟悉社区居住时间，倡导“积极晚年”的生活状态。