高血压、高血糖是中老年人常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。不过，高血压也是可以预防和控制的疾病。

但是，许多老人都没有这方面的自我保护意识。对自身所患有的疾病情况，饮食控制、运动调节并不了解，部分老人出现不按时按量服药，造成血糖、血压值不稳定，加重了病情。所以定期监测老人血压、血糖，宣传疾病知识十分有必要。

蓬江区居家养老服务中心在今年3-5月份上门为152名服务对象进行测量血压、血糖的健康筛查。发现152名服务对象中已确诊患有高血压疾病的人数比例达到38.16%，患有糖尿病的人数相对较少，同时患有两种疾病人数比例也有7.24%，居家养老服务中心工作人员鉴于以上血糖、血压健康筛查情况，启动了“耆乐安康”慢性病自我管理计划。

采取为期半年（5月-10月）的上门跟踪随访和中心服务相结合的形式，上门为服务对象提供高血压、糖尿病知识教育服务，结合中心内开展系列的养生保健知识讲座及靓汤配送计划，增加长者对疾病的了解，科学的对待疾病，做到科学吃药，健康养生。

药物方面

协助认知药物治疗的重要性、科学性，服药的方法及注意事项。开展健康知识讲座，向老人讲解高血压病/糖尿病的病因、危害、症状、主要治疗方法、并发症的预防等相关知识，并针对老人的认识误区进行指导，增强其自身所患的高血压病/糖尿病的认识。

饮食方面

协助了解自身的饮食喜好情况等并引导对象学习如何健康饮食。同时中心每月推出符合时令、有助长者改善高血压、糖尿病的靓汤、汤包、汤谱配送到户。

情绪管理

协助了解健康情绪对自身疾病的帮助，并教导老人调节自我的情绪方法。

让长者认识“中医穴位按摩+中医耳穴压豆法”对平稳血压的帮助。

医护社工定期上门为服务对象测量血压、指导用药

婆婆学会了健康操，每天都自我按摩穴位呢！

 

计划实施半年来，共计为49人、320人次开展上门随访服务，开展养生保健知识讲座8场、共计服务292人次，开展上门靓汤配送6次，共计服务180 人次；协助患有高血压的老人或疾病高危人群提升对疾病的认知和自我管理能力，增强他们对管理自身疾病的信心，从而培养健康的生活方式，提高生活质量。

以2016年1-10月十位服务对象血压收缩压变化情况为例：

随着医护社工慢性病自我管理服务的开展，长者的血压（收缩压）大致趋向平稳。

由数据分析可知，芦婆婆的血压曾高达240mmHg（≥140为高血压），为3级重度高血压症状。老人家因独居且腿脚不便，平日又不愿意打扰儿女，即便被诊断为高血压已经20多年，却不愿到医院接受正规治疗，仅是自行服用降压药，血压仍高居不下。

在社工一次次的上门、心理疏导下，芦婆婆才开始愿意让家庭医生上门为其看诊……一段时间的治疗，芦婆婆的血压收缩压基本稳定控制在170-180之间。

中心医护专员李玉婷说到：社会逐步进入老龄化阶段，伴随身体机能的退化，相关疾病便会越发突出，而大部分老人对于自己疾病的认知是不足的，或许因为迷信或文化水平低，便不服药或乱吃药。提升长者自我疾病管理意识很重要，但是大家对于长者的陪伴与关爱也是必不可少的！